Screening ten behoeve van toelating COL-regeling 1 Gegevens kandidaat2 Integriteitsverklaring3 Upload uw ID4 Ondertekening TOESTEMMINGSVERKLARING VERWERKING PERSOONSGEGEVENS IN HET KADER VAN SCREENING In stap 3 van deze aanvraag vragen wij u om uw ID te uploaden. Dit is nodig voor verdere afhandeling van uw aanvraag. TaalNederlandsEnglishInvesteerderOost NLInvest-NLRegionale OntwikkelingsmaatschappijNaam bedrijf*‘Kandidaat’:* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ *E-mailadres *TelefoonnummerUw huisadres* Straat + huisnummer Plaats Postcode IntegriteitsverklaringWij vragen u de volgende vragen naar waarheid te beantwoorden:1. Bent u wel eens geschorst of ontslagen uit uw functie bij één of meerdere van uw vorige werkgevers, dan wel nevenfuncties, vanwege een (vermeende) onregelmatigheid?*JaNee2. Staan uw particuliere financiële verplichtingen naar algemene maatstaven in een ongezonde verhouding tot uw inkomsten en/ of vermogen?*JaNee3. Bent u ooit veroordeeld ter zake van enig misdrijf of economisch delict?*JaNee4. Bent u thans als verdachte verwikkeld in een strafrechtelijke procedure ter zake van enig misdrijf of een economisch delict?*JaNee5. Bent u ooit failliet verklaard?*JaNee6. Vervult u naast uw werkzaamheden voor (toekomstig) werkgever nevenfuncties, zoals bijvoorbeeld vrijwilligerswerk, bestuursfuncties bij stichtingen of verenigingen, part-time werkzaamheden/ dienstverband bij andere opdrachtgevers/ werkgevers of anderszins?*JaNee7. Ontvangt u voor het uitoefenen van de (neven-)functies(s) een financiële vergoeding?*JaNee8. Hebben zich, in aanvulling op bovenstaande vragen, in het verleden omstandigheden voorgedaan waardoor aan uw betrouwbaarheid, deskundigheid en integriteit zou kunnen worden getwijfeld?*JaNee Upload uw ID* Sleep bestanden hierheen of Bij een identiteitskaart of rijbewijs voor- én achterkant uploaden. Handtekening‘Kandidaat’: geeft aan PESCHECK® uitdrukkelijke toestemming voor het verzamelen en verwerken van onderstaande persoonsgegevens. De opdrachtgever heeft aangegeven dat screening van onderstaande persoonsgegevens deel uitmaakt van de screening van Betrokkene: Gegevens afkomstig van (verificatie van) Identiteitsdocument; Gegevens omtrent financiële status; Gegevens afkomstig van de Eigen Verklaring Integriteit: waaronder strafrechtelijke persoonsgegevens omtrent verwikkeling of veroordeling in een strafrechtelijke procedure ter zake van enig misdrijf of economisch delict; Gegevens omtrent voorkomen in online bronnen; en Gegevens omtrent aanvullende documenten. PESCHECK® verwerkt deze persoonsgegevens met het doel een screeningsrapport op te leveren aan Betrokkene en Opdrachtgever. Voor meer informatie over de wijze waarop PESCHECK® persoonsgegevens verwerkt, zie ook de Privacy Policy. Door ondertekening van deze toestemmingsverklaring: geeft Betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming aan PESCHECK® voor het verwerken van de bovenstaande (strafrechtelijke) persoonsgegevens en gaat akkoord met de algemene voorwaarden; stemt Betrokkene ermee in dat een kopie van deze toestemmingsverklaring wordt verstrekt aan opgegeven referenten ten behoeve van de verificatie van werk- en opleidingsgeschiedenis; en stemt Betrokkene ermee in dat het screeningsrapport met bevindingen tegelijkertijd wordt opgeleverd aan Opdrachtgever. Plaats*Datum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Handtekening*
