Screening ten behoeve van toelating COL-regeling1Gegevens kandidaat2Integriteitsverklaring3Upload uw ID4OndertekeningTOESTEMMINGSVERKLARING VERWERKING PERSOONSGEGEVENS IN HET KADER VAN SCREENINGIn stap 3 van deze aanvraag vragen wij u om uw ID te uploaden. Dit is nodig voor verdere afhandeling van uw aanvraag.HiddenTaal Nederlands EnglishHiddenInvesteerder Oost NL Invest-NL Regionale OntwikkelingsmaatschappijNaam bedrijf*‘Kandidaat’:* Voornaam Achternaam Geboortedatum* DD dash MM dash YYYY E-mailadres*E-mailadres Telefoonnummer*TelefoonnummerUw huisadres* Straat + huisnummer Plaats Postcode IntegriteitsverklaringWij vragen u de volgende vragen naar waarheid te beantwoorden:1. Bent u wel eens geschorst of ontslagen uit uw functie bij één of meerdere van uw vorige werkgevers, dan wel nevenfuncties, vanwege een (vermeende) onregelmatigheid?* Ja Nee2. Staan uw particuliere financiële verplichtingen naar algemene maatstaven in een gezonde verhouding tot uw inkomsten en/ of vermogen?* Ja Nee3. Bent u ooit veroordeeld ter zake van enig misdrijf of economisch delict?* Ja Nee4. Bent u thans als verdachte verwikkeld in een strafrechtelijke procedure ter zake van enig misdrijf of een economisch delict?* Ja Nee5. Bent u ooit failliet verklaard?* Ja Nee6. Vervult u naast uw werkzaamheden voor (toekomstig) werkgever nevenfuncties, zoals bijvoorbeeld vrijwilligerswerk, bestuursfuncties bij stichtingen of verenigingen, part-time werkzaamheden/ dienstverband bij andere opdrachtgevers/ werkgevers of anderszins?* Ja Nee7. Ontvangt u voor het uitoefenen van de (neven-)functies(s) een financiële vergoeding?* Ja Nee8. Hebben zich, in aanvulling op bovenstaande vragen, in het verleden omstandigheden voorgedaan waardoor aan uw betrouwbaarheid, deskundigheid en integriteit zou kunnen worden getwijfeld?* Ja Nee Handtekening‘Kandidaat’: geeft aan PESCHECK® uitdrukkelijke toestemming voor het verzamelen en verwerken van onderstaande persoonsgegevens. De opdrachtgever heeft aangegeven dat screening van onderstaande persoonsgegevens deel uitmaakt van de screening van Betrokkene:Gegevens afkomstig van (verificatie van) Identiteitsdocument;Gegevens omtrent financiële status;Gegevens afkomstig van de Eigen Verklaring Integriteit: waaronder strafrechtelijke persoonsgegevens omtrent verwikkeling of veroordeling in een strafrechtelijke procedure ter zake van enig misdrijf of economisch delict;Gegevens omtrent voorkomen in online bronnen; enGegevens omtrent aanvullende documenten. PESCHECK® verwerkt deze persoonsgegevens met het doel een screeningsrapport op te leveren aan Betrokkene en Opdrachtgever. Voor meer informatie over de wijze waarop PESCHECK® persoonsgegevens verwerkt, zie ook de Privacy Policy. Door ondertekening van deze toestemmingsverklaring:geeft Betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming aan PESCHECK® voor het verwerken van de bovenstaande (strafrechtelijke) persoonsgegevens en gaat akkoord met de algemene voorwaarden;stemt Betrokkene ermee in dat een kopie van deze toestemmingsverklaring wordt verstrekt aan opgegeven referenten ten behoeve van de verificatie van werk- en opleidingsgeschiedenis; enstemt Betrokkene ermee in dat het screeningsrapport met bevindingen tegelijkertijd wordt opgeleverd aan Opdrachtgever.Plaats*Datum* DD dash MM dash YYYY Handtekening*
